创新求突破改革走前列 打造医保基金监管工作“淮安样板”
2020-03-30 08:30:00
来源:淮安日报
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自2019年5月淮安成为国家医保基金监管方式创新试点市以来,淮安市始终紧紧围绕“管好群众治病救命钱”这一重要任务,立足淮安实际,不断探索实践,坚持在体系完善、机制创新、监管实效上下功夫,全方位统筹推进试点工作。在去年全省组织开展的基金监管各项工作通报中,淮安市位居全省前列。

突出制度设计

广聚部门监管合力

围绕试点工作重点,针对出现的新情况、新问题,出台欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励、医保信用承诺、联合整治医疗乱象等多项制度,进一步完善基金监管制度体系。建立定期“共商”机制。在全省率先建立医保工作联席会议制度,22个职能部门为成员单位,成立基金监管创新试点工作领导小组,形成定期进行研究交流、协调推进、总结评估的机制。建立动态信息“共享”机制。加强部门信息交流,建立健全数据比对、病历审核、费用监控、及时通报等协作机制,初步实现信息共享互通。将医保基金监管纳入“诚信淮安”管理体系,配套建立“红黑名单”制度,实行联合惩戒,共向相关部门通报失信定点医药机构2家。建立重点问题“共查”机制。与纪委监委、公安、卫健、市场监管等部门保持密切沟通,集中执法力量,联合开展多次打击欺诈骗保专项行动等跨部门联合检查,实现全市2217家定点医药机构现场检查全覆盖。做好医药机构违规问题及涉及欺诈骗保犯罪线索、违规违纪人员的查处和移交工作,努力实现行政执法与刑事司法、纪检监察的有效衔接,已向公安部门移交疑似违法案件3件。

突出联合思维

善借社会监管外力

淮安市着眼于监管力量不足这一实际,积极探索引入第三方参与基金监管,构建形成社会联合监管新机制。试点开展“共管联办”。在总结前期与商业保险公司合作经验的基础上,以涟水县为试点,按照“政府主导、商保辅助、风险共担、合作共赢”的原则,探索以政府购买服务的方式引入商业保险公司参与监管新模式,医保部门和商业机构合署办公、联合监管、共担基金运行风险,有效解决了医保基金监管力量不足问题,提高了医保基金监管专业化水平。引入信息技术力量。与信息技术公司合作,结合总额控制下按病种分值结算办法,推进全市医保智能监控系统建设,积极完善智能监控系统模块,强化数据筛查比对,及时核查监控信息数据异常,进一步提高监管质效。畅通群众参与渠道。积极营造全民参与监督的社会氛围,搭建举报平台,出台欺诈骗保举报奖励实施细则,鼓励社会公众举报欺诈骗保行为;面向社会聘任42名有热情、有能力、有责任感的医保基金社会监督员,进一步充实医保基金监管力量。

突出队伍建设

苦练专职监管内力

淮安市坚持把专业队伍建设作为重点,一手抓机构完善、一手抓能力提升,为医保基金监管筑牢根基。成立了淮安市医疗保障稽核服务中心,主要履行对医保法律法规执行情况的监督检查、组织协调跨区域执法及查处重大医保案件等职能,实现了管办分离。围绕医保基金监管实务,通过专题业务培训、一线稽核实战、执法考试评价等形式,进一步加强全市医保系统行政监管能力建设。试点工作开展以来,全市共举办基金监管专题培训38期,培训监管稽核业务骨干4000余人次。

作者:  编辑:马丽花